лечение головокружение
Головокружение
Добавить в избранное
Хостинг предоставлен www.1Gb.ru
Главная :: Рефераты :: Психиатрия :: Юмор :: Ссылки :: Развлечения
Другие материалы на сходную тему поищите здесь
Главная >> Рефераты >> Неврология >> Данная страница
");
// -->
Медицина
Акушерство
Гематология
Гастроэнтерология
Дерматология
Инфекционные болезни
Кардиология
Неврология
Нефрология
Онкология
Патофизиология
Педиатрия
Психиатрия
Психология
Пульмонология
Реаниматология
Ревматология
Фармакология
Хирургия
Эндокринология
Книги
Роды лечение головокружение новорожденный
Психиатрия (Шейдер)
Кардиология (Фрид, Грайнс)
Неврология (Самуэльс)
Справочник практического врача
Справочник Харрисона по внутренним болезням
Keywords: головокружение, нарушение равновесия, обморок, шум в ушах, неврологическая симптоматика, системное головокружение, реферат по неврологии
Глава 4. Головокружение
Г. Д. Вейс
Головокружение - одна из самых частых лечение головокружение в то же время одна из самых «нелюбимых» врачами жалоб. Дело в том, что головокружение может быть симптомом самых различных неврологических лечение головокружение психических заболеваний, болезней сердечно-сосудистой системы, глаз лечение головокружение уха. Общие алгоритмы диагностической тактики при головокружении приведены на рис. 4.1 лечение головокружение рис. 4.2.
I. Определение
Поскольку больные могут называть «головокружением» самые различные ощущения, при опросе необходимо прежде всего уточнить характер этих ощущений. Обычно их можно отнести к одной из четырех категорий.
А. Вестибулярное головокружение (истинное головокружение, вертиго) обычно обусловлено поражением периферического или центрального отдела вестибулярной системы. Оно проявляется иллюзией движения собственного тела или окружающих предметов. При этом возникают ощущения вращения, падения, наклона или раскачивания. Острое головокружение часто сопровождается вегетативными симптомами (тошнотой, рвотой, повышенным потоотделением), чувством страха, нарушением равновесия лечение головокружение нистагмом (последний иногда приводит к нечеткости зрения).
Б. Обморок лечение головокружение предобморочное состояние. Этими терминами обозначают временную потерю сознания или ощущение приближающейся потери сознания. В предобморочном состоянии часто наблюдаются повышенное потоотделение, тошнота, чувство страха лечение головокружение потемнение в глазах. Непосредственная причина обморока - падение мозгового кровотока ниже уровня, необходимого для обеспечения мозга глюкозой лечение головокружение кислородом. Обморок лечение головокружение предобморочное состояние обычно развиваются на фоне артериальной гипотонии, заболеваний сердца или вследствие вегетативных реакций (см. рис. 4.1), лечение головокружение тактика при этих состояниях совершенно иная, чем при вестибулярном головокружении.
В. Нарушение равновесия характеризуется неустойчивостью, шаткой («пьяной») походкой, но не истинным головокружением. Причина этого состояния - поражения различных отделов нервной системы, обеспечивающих пространственную координацию. Однако больные с мозжечковыми, зрительными, экстрапирамидными лечение головокружение проприоцептивными расстройствами часто определяют ощущение неустойчивости как «головокружение».
Г. Неопределенные ощущения, часто описываемые как головокружение, возникают при эмоциональных расстройствах, таких, как гипервентиляционный синдром, ипохондрический или истерический невроз, депрессия. Больные обычно жалуются на «туман в голове», чувство легкого опьянения, дурноту или страх падения. Эти ощущения достаточно четко отличаются от ощущений при вестибулярном головокружении, обморочных состояниях лечение головокружение нарушениях равновесия. Поскольку любое головокружение, независимо от его причины, может вызвать тревожность, она не может служить доказательством психогенной природы заболевания.
Д. Некоторые больные с жалобами на головокружение затрудняются описать свои ощущения. В этом случае целесообразно провести провокационные пробы.
1. Стандартный набор провокационных проб на головокружение включает:
а. Ортостатическую пробу.
б. Форсированную гипервентиляцию в течение 3 мин.
в. Резкие повороты во время ходьбы или круговое вращение в положении стоя.
г. Пробу Нилена-Барани на позиционное головокружение (см. гл. 4, п. III.Б.2).
д. Пробу Вальсальвы, которая усиливает головокружение, обусловленное краниовертебральными аномалиями (например, синдромом Арнольда-Киари) или перилимфатической фистулой, лечение головокружение также вызывает предобморочное состояние у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями.
2. После каждой пробы необходимо спросить, напоминает ли возникшее головокружение то ощущение, которое беспокоит больного. При ортостатической гипотонии, гипервентиляционном синдроме, позиционном головокружении лечение головокружение многих вестибулярных нарушениях результаты проб хорошо воспроизводятся, что позволяет получить важную диагностическую информацию.
II. Клиническое обследование больных с вестибулярным головокружением.
Для того чтобы оценить результаты исследований, необходимо хорошо знать взаимосвязи вестибулярной системы с глазодвигательной, слуховой лечение головокружение спинномозжечковой системами. Существуют два основных типа вестибулярных рефлексов. Благодаря вестибулоокулярным рефлексам поддерживается фиксация взора на рассматриваемых предметах, то есть - постоянство изображения на сетчатке. Вестибулоспинальные рефлексы обеспечивают расположение головы лечение головокружение туловища, необходимое для координированных движений лечение головокружение поддержания вертикального положения.
А. Нистагм у больных с головокружением - важнейший признак вестибулярных нарушений. Знание нескольких простых физиологических принципов помогает избежать частых ошибок в интерпретации нистагма.
1. Канальноокулярные рефлексы. Каждый горизонтальный полукружный канал связан через нейроны ствола мозга с глазодвигательными мышцами таким образом, что снижение импульсации от него вызывает отклонение глаз к этому каналу, лечение головокружение увеличение - движение в противоположную сторону. В норме импульсация, постоянно идущая в ствол мозга от правых лечение головокружение левых полукружных каналов лечение головокружение отолитовых органов, равна по интенсивности. Внезапный дисбаланс вестибулярной афферентации вызывает медленное отклонение глаз, которое прерывается быстрыми, вызванными активацией коры, корректирующими движениями глаз в противоположном направлении (нистагм).
2. Поражения лабиринта обычно вызывают снижение импульсации от одного или нескольких полукружных каналов. В связи с этим при острых односторонних поражениях лабиринта возникает однонаправленный нистагм, медленная фаза которого направлена в сторону пораженного уха, лечение головокружение быстрая - в противоположную сторону. Нистагм может быть ротаторным или горизонтальным. Он усиливается при отведении глаз в сторону его быстрой фазы (то есть к здоровому уху). При острой вестибулярной дисфункции окружающие предметы обычно «вращаются» в направлении быстрой фазы нистагма, лечение головокружение тело - в направлении медленной фазы. Больные иногда лучше определяют направление вращения при закрытых глазах. В положении стоя больные отклоняются лечение головокружение падают преимущественно в сторону медленной фазы нистагма (то есть пораженного уха).
3. Центральный нистагм. Альтернирующий нистагм, меняющий свое направление в зависимости от направления взора, чаще наблюдается при лекарственных интоксикациях, поражениях ствола мозга или патологических процессах в задней черепной ямке. Вертикальный нистагм почти всегда свидетельствует о поражении ствола мозга или срединных структур мозжечка.
Б. Холодовая проба. Обычные физиологические раздражители одновременно воздействуют на оба лабиринта. Ценность холодовой пробы состоит в том, что она позволяет исследовать функцию каждого лабиринта в отдельности. Исследование проводят в положении больного лежа; голову приподнимают под углом 30°. Наружный слуховой проход промывают холодной водой, имитируя тем самым одностороннюю вестибулярную гипофункцию (наблюдающуюся, например, при вестибулярном нейроните или лабиринтите). Холодная вода вызывает движение эндолимфы, в результате которого снижается импульсация от горизонтального полукружного канала. В норме это приводит к тошноте, головокружению лечение головокружение горизонтальному нистагму, медленная фаза которого направлена в исследуемую сторону, лечение головокружение быстрая - в противоположную. Следят за направлением, длительностью лечение головокружение амплитудой нистагма. Снижение ответа с одной стороны указывает на поражение лабиринта, преддверно-улиткового нерва или вестибулярных ядер на этой стороне. Исследование противопоказано при повреждении барабанной перепонки.
В. Электронистагмография. Сетчатка по отношению к роговице заряжена отрицательно, поэтому при движениях глаз меняется электрическое поле лечение головокружение возникает электрический ток. Регистрация этого тока (а следовательно, лечение головокружение движений глаз) с помощью электродов, накладываемых вокруг глаз, называется электронистагмографией. Данный метод позволяет количественно оценить направление, скорость лечение головокружение длительность нистагма. Электронистагмография используется в функциональных вестибулярных пробах для регистрации спонтанного, позиционного, холодового лечение головокружение вращательного нистагма. Методом электронистагмографии можно зафиксировать нистагм при закрытых глазах. Это дает важную дополнительную информацию, поскольку при фиксации взора нистагм часто подавляется.
Г. Тугоухость лечение головокружение шум в ушах могут возникать при заболеваниях периферического отдела вестибулярной системы (внутреннего уха или преддверно-улиткового нерва), если в процесс вовлекается слуховой аппарат. При пораженииЦНСслух снижается редко. При вестибулярном головокружении аудиологическое исследование часто помогает установить диагноз.
1. При тональной аудиометрии измеряют порог восприятия звуков разной частоты. Для дифференциальной диагностики нейросенсорной лечение головокружение кондуктивной тугоухости сравнивают слуховой порог при воздушном лечение головокружение костном проведении звука.
2. Для более точной аудиологической оценки дополнительно исследуют восприятие лечение головокружение разборчивость речи, феномен ускоренного нарастания громкости звука лечение головокружение угасание тона (см. табл. 4.1).
Д. Стабилография - исследование равновесия с помощью подвижной платформы - позволяет количественно оценить непроизвольные постуральные рефлексы, предотвращающие падение, лечение головокружение также роль информации от различных органов чувств в поддержании равновесия.
Е. Функциональные вестибулярные пробы, электронистагмография лечение головокружение стабилография - сложные лечение головокружение трудоемкие процедуры. Они не могут заменить тщательного клинического обследования, лечение головокружение при невестибулярном головокружении они не нужны.
III. Диагностика лечение головокружение лечение заболеваний, сопровождающихся вестибулярным головокружением
(см. табл. 4.2). Две самые частые причины вестибулярного головокружения - вестибулярный нейронит лечение головокружение доброкачественное позиционное головокружение.
А. Вестибулярный нейронит (острая периферическая вестибулопатия, вестибулярный неврит).
1. Общие сведения. Вестибулярный нейронит проявляется внезапным продолжительным приступом головокружения, который часто сопровождается тошнотой, рвотой, нарушением равновесия лечение головокружение чувством страха. Симптомы усиливаются при движениях головы или изменении положения тела. Больные переносят это состояние крайне тяжело лечение головокружение часто не поднимаются с постели. Характерен спонтанный нистагм, медленная фаза которого направлена в сторону пораженного уха. На этой же стороне снижается реакция на холодовую пробу. Часто отмечается позиционный нистагм. Иногда возникают шум лечение головокружение чувство заложенности в ухе. Слух не снижается, лечение головокружение результаты аудиологического исследования остаются нормальными. Очаговых симптомов, указывающих на поражение ствола мозга (парез, диплопия, дизартрия, нарушения чувствительности), нет. Заболевание возникает у взрослых любого возраста. Острое головокружение обычно проходит самопроизвольно через несколько часов, однако может повторяться в ближайшие дни или недели. В последующем может сохраняться остаточная вестибулярная дисфункция, проявляющаяся нарушением равновесия, особенно выраженным при ходьбе. Почти в половине случаев приступы головокружения повторяются через несколько месяцев или лет. Причина вестибулярного нейронита неизвестна. Предполагается вирусная этиология (как лечение головокружение при параличе Белла), однако доказательств этого нет. Вестибулярный нейронит является скорее синдромом, нежели отдельной нозологической формой. Неврологическое лечение головокружение отоневрологическое исследование помогают установить периферический характер вестибулярной дисфункции лечение головокружение исключить пораженияЦНС, обычно имеющие менее благоприятный прогноз.
2. Лечение симптоматическое.
а. Лекарственные средства. В табл. 4.3 перечислены лекарственные средства, уменьшающие головокружение при вестибулярном нейроните, укачивании лечение головокружение других вестибулярных нарушениях (вестибулолитические средства). При выраженной тошноте лекарственные средства назначают в свечах или парентерально. Показаниями к госпитализации служат выраженное нарушение равновесия, лечение головокружение также упорная рвота, требующая регидратации.
1) H1-блокаторы
а) Механизм действия. Головокружение уменьшают лишь те H1-блокаторы, которые обладают центральным антихолинергическим действием (дименгидринат, дифенгидрамин, меклозин, циклизин). Возможно, это действие лечение головокружение объясняет вестибулолитический эффект данных средств, так как уменьшение головокружения не связано ни с блокадой H1-рецепторов, ни с торможением рвотного центра ствола мозга (многие противорвотные средства влияют на головокружение).
б) Основной побочный эффект - седативный лечение головокружение снотворный. Он более выражен у дименгидрината лечение головокружение дифенгидрамина. При сильном головокружении это действие бывает желательным, в противном случае предпочтительнее меклозин или циклизин. H1-блокаторы могут вызывать такие антихолинергические эффекты, как сухость во рту или нарушение аккомодации. Меклозин, обладающий более продолжительным действием, назначают 1-2 раза в сутки, остальные препараты - не реже 3 раз в сутки.
2) Антихолинергические средства, тормозящие активность центральных вестибулярных структур, тоже используют при головокружении. В настоящее время выпускаются пластыри со скополамином, высвобождающие в кровь 0,5 мг скополамина в течение 72 ч. Даже в такой небольшой дозе препарат эффективен при укачивании, вестибулярном нейроните лечение головокружение других формах вестибулярного головокружения. Иногда вместе со скополамином используют прометазин лечение головокружение эфедрин, оказывающие синергичное действие. Побочные эффекты скополамина обусловлены главным образом блокадой M-холинорецепторов, противопоказания к его применению - те же, что лечение головокружение у других M-холиноблокаторов. Пожилым скополамин назначают с большой осторожностью из-за опасности развития психоза или острой задержки мочи.
3) Фенотиазины - большая группа препаратов, обладающих противорвотным действием. Многие из них (например, хлорпромазин или прохлорперазин) уменьшают рвоту при отравлениях, но мало помогают при укачивании лечение головокружение головокружении. В последнем случае наиболее эффективен прометазин, обладающий также антигистаминной активностью. По действию на вестибулярное головокружение лечение головокружение укачивание он не уступает другим H1-блокаторам, перечисленным в табл. 4.3. Препарат часто вызывает сонливость, зато гораздо реже, чем другие фенотиазины, - экстрапирамидные нарушения.
4) Симпатомиметики также уменьшают вестибулярное головокружение.
а) Амфетамины в сочетании с прометазином или скополамином используют для профилактики головокружения лечение головокружение укачивания у космонавтов. Однако амфетамины быстро вызывают лекарственную зависимость, из-за чего их не применяют при вестибулярном нейроните.
б) Эфедрин усиливает действие других вестибулолитических средств. Психостимулирующий эффект эфедрина может компенсировать их седативное влияние, но может вызвать бессонницу, раздражительность лечение головокружение сердцебиение.
5) Транквилизаторы (например, диазепам лечение головокружение лоразепам) применяют для уменьшения тревожности, часто сопровождающей головокружение. У гидроксизина анксиолитическое действие сочетается с антигистаминным лечение головокружение противорвотным, что делает его особенно эффективным при вестибулярном головокружении. Обычная доза гидроксизина для взрослых - по 25-100 мг 3-4 раза в сутки.
6) Продолжительность лечения. В большинстве случаев препараты отменяют после того, как тошнота лечение головокружение головокружение уменьшаются. Поскольку, судя по экспериментальным данным, вестибулолитические средства замедляют центральные компенсаторные процессы, их длительное применение нецелесообразно. Однако иногда приходится проводить длительную поддерживающую терапию малыми дозами. При неэффективности одного из препаратов применяют средство с иным механизмом действия.
7) Столь большое число препаратов для лечения головокружения свидетельствует о том, что ни один из них не обладает достаточным действием. Эффективность лечения можно повысить, комбинируя препараты различных групп (например, холиноблокатор лечение головокружение симпатомиметик).
б. Другие лечебные мероприятия. Несколько простых приемов могут существенно уменьшить головокружение.
1) Поскольку движения головой лечение головокружение внешние раздражители усиливают головокружение, больному рекомендуют в течение 1-2 сут лежать в затемненной комнате.
2) Фиксация взора уменьшает нистагм лечение головокружение головокружение при периферических вестибулярных нарушениях. Нередко состояние улучшается - причем даже в большей степени, чем при лежании с закрытыми глазами, - если больные фиксируют взгляд на каком-нибудь близко расположенном предмете (например, на картине или поднятом вверх пальце).
3) Поскольку психическое напряжение усиливает головокружение, фиксацию взора целесообразно сочетать с методами психической релаксации.
4) При упорной рвоте для предупреждения дегидратации показанов/ввведение жидкости.
5) Меры при стойком головокружении. При вестибулярном нейроните в первые 1-2 дня состояние существенно не улучшается. Человек чувствует себя тяжелобольным лечение головокружение боится повторных приступов головокружения. В такой ситуации важно успокоить больного, убедив его, что вестибулярный нейронит лечение головокружение большинство других острых вестибулярных расстройств не опасны лечение головокружение быстро проходят. Следует также объяснить, что нервная система в течение нескольких дней приспособится к дисбалансу между обоими вестибулярными органами (даже при необратимом повреждении одного из них) лечение головокружение головокружение прекратится.
6) Вестибулярную гимнастику, стимулирующую центральные компенсаторные процессы, начинают через несколько дней после того, как стихнут острые проявления (см. гл. 4, п. III.М.2).
Б. Доброкачественное позиционное головокружение
1. Общие сведения. Доброкачественное позиционное головокружение является, вероятно, наиболее распространенным вестибулярным нарушением. Головокружение в этом случае появляется только при движении или изменении положения головы, в особенности при ее наклонах вперед-назад. Это состояние часто возникает, когда больной переворачивается со спины набок лечение головокружение вдруг при определенном положении головы ощущает, что «комната поехала». Головокружение обычно длится несколько секунд. Часто больные знают, при каком именно положении головы оно возникает. Изменения положения головы могут усилить головокружение при вестибулярном нейроните лечение головокружение многих других периферических или центральных вестибулярных расстройствах, но при доброкачественном позиционном головокружении симптомы возникают только при определенных движениях, лечение головокружение в остальное время отсутствуют.
2. Отличия от позиционного головокружения центрального генеза. Позиционное головокружение может возникать лечение головокружение при многих других заболеваниях, в том числе - поражениях ствола мозга (при рассеянном склерозе, инсульте или опухоли). Для того чтобы отличить доброкачественное позиционное головокружение от более опасных заболеванийЦНС, проводят пробу Нилена-Барани. Сидящему больному запрокидывают голову под углом 45°, после чего опускают его на спину. Затем пробу повторяют, предварительно повернув запрокинутую голову сначала вправо, потом влево. Результат оценивают по появлению нистагма лечение головокружение головокружения. Важное диагностическое значение имеют латентный период, длительность, направление лечение головокружение истощаемость нистагма (см. табл. 4.4). При доброкачественном позиционном головокружении латентный период нистагма лечение головокружение головокружения составляет несколько секунд, нистагм бывает ротаторным, лечение головокружение его быстрая фаза обычно направлена в сторону пораженного уха. Нистагм лечение головокружение головокружение обычно кратковременны (менее 30 с) лечение головокружение уменьшаются при повторении пробы (истощение нистагма). Проба Нилена-Барани позволяет подтвердить диагноз доброкачественного позиционного головокружения. Однако отрицательный результат не исключает это заболевание, поскольку его симптомы носят преходящий характер лечение головокружение не всегда провоцируются движением головы.
3. Этиология. Доброкачественное позиционное головокружение может возникать после черепно-мозговой травмы, вирусного заболевания, среднего отита или стапедэктомии, лечение головокружение также при некоторых интоксикациях (например, алкоголем лечение головокружение барбитуратами). Идиопатические случаи заболевания, очевидно, в большинстве случаев связаны с купулолитиазом - дегенеративным процессом с образованием отокониальных отложений в купуле фронтального полукружного канала, в результате чего резко повышается чувствительность этого канала к гравитационным воздействиям при изменении положения головы.
4. Течение заболевания может быть самым различным. Во многих случаях симптомы самостоятельно проходят в течение нескольких недель лечение головокружение затем возобновляются лишь через месяцы или годы. Иногда кратковременный приступ возникает всего один раз в жизни. Лишь изредка позиционное головокружение сохраняется длительное время.
5. Лечение. Для симптоматической терапии используют указанные выше средства (см. табл. 4.3), однако нередко они бывают неэффективны. При осторожном повторении движений, провоцирующих головокружение, патологические реакции постепенно «истощаются». Некоторые считают, что вестибулярная гимнастика, включающая провоцирующие движения головой, ускоряет выздоровление. Больным рекомендуют в течение 30 с удерживать голову в положении, обычно вызывающем головокружение. Это простое упражнение, выполняемое по 5 раз каждые несколько часов, в большинстве случаев приносит улучшение уже через несколько недель. Если такая вестибулярная гимнастика сопровождается слишком неприятными ощущениями, то применяют мягкий корсет, иммобилизирующий шею лечение головокружение препятствующий наклону головы в неблагоприятную сторону. Как лечение головокружение при вестибулярном нейроните, важно убедить больного, что, несмотря на крайне неприятные ощущения, заболевание скоро пройдет лечение головокружение не угрожает жизни. Крайне редко при тяжелом упорном позиционном головокружении пересекают ампулярный нерв, идущий от фронтального полукружного канала на пораженной стороне.
В. Посттравматическое головокружение. Несмотря на то что лабиринт защищен костным футляром, его тонкие мембраны легко повреждаются при травме. Неосложненное сотрясение головного мозга сопровождается головокружением более чем в 20% случаев. При черепно-мозговой травме возможны также преходящие вегетативные расстройства (сердцебиение, приливы, повышенное потоотделение), которые сопровождаются головокружением невестибулярного характера. Посттравматическое головокружение проявляется двумя основными синдромами.
1. Острое посттравматическое головокружение. Вестибулярное головокружение, тошнота лечение головокружение рвота могут возникать сразу после травмы вследствие внезапного выключения одного из лабиринтов (сотрясение лабиринта). Реже головокружение бывает обусловлено поперечным или продольным переломами височной кости, которые сопровождаются соответственно кровоизлиянием в среднее ухо или повреждением барабанной перепонки с кровотечением из наружного слухового прохода.
а. Клиническая картина. Головокружение носит постоянный характер. Характерны спонтанный нистагм с медленной фазой, направленной в сторону поражения, лечение головокружение нарушение равновесия с тенденцией к падению в ту же сторону. Симптоматика усиливается при резких движениях головой лечение головокружение в положении, когда поврежденный лабиринт оказывается внизу.
б. Лечение. Вестибулолитические средства (см. табл. 4.3) часто уменьшают выраженность симптомов. В острой стадии наиболее эффективен скополамин. Для длительного лечения используют меклозин лечение головокружение дименгидринат. Обычно спонтанное улучшение происходит уже в первые дни. Однако затем оно замедляется, лечение головокружение большинство больных выздоравливают в течение 1-3 мес.
2. Посттравматическое позиционное головокружение. В течение нескольких суток или недель после травмы могут возникать повторные кратковременные приступы вестибулярного головокружения лечение головокружение тошноты, которые провоцируются движением головы.
а. Клиническая картина та же, что лечение головокружение при доброкачественном позиционном головокружении.
б. Прогноз. В большинстве случаев спонтанная ремиссия наступает в течение 2 мес после травмы, лечение головокружение в течение 2 лет - практически у всех.
3. Перилимфатическая фистула. Заполненный эндолимфой перепончатый лабиринт окружен перилимфатическим пространством. При разрыве в области овального или круглого отверстия может образовываться перилимфатическая фистула, через которую изменение давления в полости среднего уха непосредственно передается на внутреннее ухо. Причиной перилимфатической фистулы может быть, в частности, баротравма (при натуживании, чихании, кашле, нырянии).
а. Клиническая картина. Характерны перемежающееся или позиционное вестибулярное головокружение лечение головокружение непостоянная нейросенсорная тугоухость. Ухудшение часто возникает при подъеме на высоту (в том числе при быстром подъеме в лифте), лечение головокружение также при физических усилиях, аналогичных пробе Вальсальвы (при натуживании или поднятии тяжести). Иногда головокружение возникает при громких звуках (симптом Туллио).
б. Диагностика. Перилимфатическую фистулу следует заподозрить при появлении после травмы вестибулярных или слуховых нарушений. Однако из-за вариабельности симптоматики ее бывает трудно отличить от других заболеваний (синдрома Меньера, доброкачественного позиционного головокружения, краниовертебральных аномалий). Нет патогномоничных признаков лечение головокружение при исследовании прессорного нистагма, электронистагмографии, стабилографии. Перилимфатическая фистула, вероятно, одна из частых причин вестибулярного головокружения «неясной этиологии».
в. Лечение. Перилимфатическая фистула обычно закрывается спонтанно, что сопровождается исчезновением симптоматики. В упорных случаях при подозрении на перилимфатическую фистулу показано хирургическое вмешательство (тимпанотомия с восстановлением целости овального или круглого отверстия). После операции вестибулярные симптомы обычно уменьшаются, но слух восстанавливается редко.
Г. Синдром Меньера
1. Общие сведения. Синдром Меньера обычно начинается в 20-40 лет. Он характеризуется внезапными приступами сильного вестибулярного головокружения, продолжающимися от нескольких минут до нескольких часов. Перед приступом, лечение головокружение иногда после него возникают чувство заложенности лечение головокружение распирания или шум в ухе, преходящая тугоухость. После приступа может длительно сохраняться нарушение равновесия, особенно заметное при ходьбе.
2. Течение характеризуется ремиссиями лечение головокружение обострениями. В начале заболевания нейросенсорная тугоухость (преимущественно на низкие звуки) носит эпизодический характер. В результате многократных приступов слух прогрессивно снижается, однако возможны периоды улучшения.
3. Патогенез. Основные морфологические изменения при синдроме Меньера - растяжение стенок лечение головокружение увеличение объема эндолимфатического пространства (эндолимфатическая водянка). Причиной могут быть нарушение всасывания жидкости в эндолимфатическом мешочке или обструкция эндолимфатического протока.
4. Лечение. При приступе назначают постельный режим лечение головокружение вестибулолитические средства (см. табл. 4.3). Рациональный выбор лекарственных средств для профилактики приступов лечение головокружение оценка их эффективности затруднены из-за недостаточности знаний о патогенезе заболевания лечение головокружение непредсказуемости его течения (в том числе из-за возможности длительных спонтанных ремиссий). По данным последних исследований, любая из существующих схем лечения (включая плацебо) вызывает временное улучшение примерно у 70% больных.
Для лечения синдрома Меньера была рекомендована диета с низким содержанием натрия в сочетании с диуретиками (тиазидами или ацетазоламидом); предполагалось, что это может уменьшить накопление жидкости в эндолимфатическом пространстве. Однако патофизиологическая целесообразность этой терапии не доказана, лечение головокружение в последние годы к ней прибегают реже. Предпринимались попытки лечить синдром Меньера транквилизаторами, нейролептиками, литием, блокадой звездчатого ганглия, сосудорасширяющими средствами (в том числе никотиновой кислотой, изоксуприном, папаверином,в/ввведением гистамина). Однако ни у одного из этих средств не было выявлено достоверно большей эффективности, чем у плацебо.
Умеренный эффект получен при применении бетагистина (производное гистамина), который способствовал предотвращению приступов.
5. В небольшой части случаев при частых, тяжелых, устойчивых к лечению приступах показано хирургическое лечение. Идеальной операции при синдроме Меньера не существует. Шунтирование эндолимфатического мешочка уменьшает головокружение у 70% больных, однако у 45% после операции слух продолжает снижаться. Интратимпанальное или системное введение ототоксических препаратов (гентамицина или стрептомицина) предотвращает приступы головокружения, но приводит к стойкому нарушению равновесия лечение головокружение нарастанию тугоухости. Деструктивные операции (селективное транстемпоральное пересечение вестибулярной части преддверно-улиткового нерва, лабиринтэктомия или транслабиринтная вестибулэктомия) показаны при постоянном тяжелом головокружении лечение головокружение выраженном одностороннем снижении слуха.
6. Дифференциальный диагноз
а. Во всех случаях необходимо исключить опухоль мостомозжечкового угла (в том числе шванному преддверно-улиткового нерва; см. гл. 4, п. IV.В). Опухоли этой локализации вызывают шум в ухе, снижение слуха, нарушение равновесия, однако лишь редко - приступы головокружения.
б. Причиной приступов головокружения лечение головокружение снижения слуха могут быть также инфекционный лабиринтит, перилимфатическая фистула, синдром Когана, синдром повышенной вязкости крови.
в. Врожденный сифилис. Симптомы поражения лабиринта при врожденном сифилисе часто появляются лишь в среднем возрасте лечение головокружение могут имитировать синдром Меньера. Treponema pallidum, персистирующие в височной кости, вызывают хроническое воспаление, приводящее к эндолимфатической водянке лечение головокружение дегенерации лабиринта. Течение прогрессирующее. В итоге поражаются оба уха. Все больные с двусторонней меньероподобной симптоматикой должны быть обследованы на латентный сифилис с помощью трепонемных реакций (в первую очередьРИФ-АБС), так как нетрепонемные реакции (в том числе реагиновый экспресс-тест лечение головокружение реакцияVDRL) при сифилитическом лабиринтите могут давать отрицательные результаты.
Д. Лабиринтит
1. Бактериальный лабиринтит. При бактериальной инфекции среднего уха или сосцевидного отростка (например, хроническом среднем отите) бактериальные токсины могут вызвать воспаление структур внутреннего уха (серозный лабиринтит). Вначале симптомы могут быть минимальными, однако без лечения они постепенно нарастают. Прямое инфицирование лабиринта (гнойный лабиринтит) возможно при бактериальном менингите или нарушении целости мембран, отделяющих внутреннее ухо от среднего. У больных отмечаются острейшее вестибулярное головокружение, тошнота, снижение слуха, лихорадка, головная боль лечение головокружение боль в ухе. Гнойный лабиринтит - опасное заболевание, требующее ранней диагностики лечение головокружение антибиотикотерапии.
2. Вирусный лабиринтит. Поражение слухового лечение головокружение вестибулярного органов наблюдается при различных вирусных инфекциях, в том числе при гриппе, герпесе, краснухе, эпидемическом паротите, вирусном гепатите, кори, инфекции, вызванной вирусом Эпштейна-Барр. Большинство больных самостоятельно выздоравливают.
Е. Функциональное головокружение возникает в результате нарушения взаимодействия между вестибулярной, зрительной лечение головокружение соматосенсорной системами, которые в норме совместно обеспечивают пространственную ориентацию. Головокружение может быть вызвано также физиологической стимуляцией нормально функционирующих сенсорных систем.
1. Укачивание вызывается непривычным ускорением тела или несоответствием между афферентацией, поступающей в мозг от вестибулярной лечение головокружение зрительной систем. У человека, находящегося в закрытой каюте корабля или на заднем сиденье движущегося автомобиля, вестибулярная афферентация создает ощущение ускорения, в то время как зрительная свидетельствует об относительной неподвижности окружающих предметов. Интенсивность тошноты лечение головокружение головокружения прямо пропорциональна степени сенсорного рассогласования. Укачивание уменьшается при достаточном панорамном обзоре, позволяющем убедиться в реальности движения. Профилактический прием препаратов, указанных в табл. 4.3, предотвращает укачивание.
2. Зрительно обусловленное головокружение возникает при наблюдении за движущимися предметами - вследствие рассогласования зрительной афферентации с вестибулярной или соматосенсорной (например, когда человек смотрит фильм с погоней на автомобилях).
3. Высотное головокружение - распространенное явление, возникающее, когда расстояние между человеком лечение головокружение наблюдаемыми им неподвижными объектами превышает некую критическую величину. Часто наблюдающийся страх высоты препятствует адаптации к физиологическому рассогласованию вестибулярной лечение головокружение зрительной афферентации.
Ж. Преходящая ишемия ствола головного мозга
1. Общие сведения
а. Клиническая картина
1) Вестибулярное головокружение лечение головокружение нарушение равновесия - два самых частых симптома преходящей ишемии ствола мозга, возникающей в результате поражения артерий вертебробазилярного бассейна. В то же время лишь в редких случаях они бывают единственными проявлениями данного заболевания. Если повторные приступы головокружения не сопровождаются другими признаками ишемии ствола (диплопией, дизартрией, нарушениями чувствительности лица или конечностей, атаксией, гемипарезом, синдромом Горнера или гемианопсией), то они, как правило, обусловлены не вертебробазилярной недостаточностью, лечение головокружение периферической вестибулопатией.
2) Нарушение равновесия лечение головокружение нечеткость зрения возникают как при вестибулярном нейроните, так лечение головокружение при поражениях ствола, лечение головокружение потому не позволяют уточнить локализацию очага. Острая тугоухость не характерна для ишемического поражения ствола; редкое исключение - окклюзия передней нижней мозжечковой артерии, от которой отходит внутренняя слуховая артерия к внутреннему уху.
б. Дифференциальный диагноз
1) Поскольку преходящая ишемия ствола мозга требует активной терапии, направленной на предотвращение стволового инсульта, важно дифференцировать ее с более доброкачественными расстройствами (в частности, вестибулярным нейронитом).
2) В межприступном периоде при преходящей ишемии ствола признаки очагового поражения мозга отсутствуют. Однако во время приступа при тщательном исследовании можно выявить такие нарушения, как синдром Горнера, небольшое косоглазие, межъядерную офтальмоплегию, центральный альтернирующий или вертикальный нистагм лечение головокружение т. п., характерные для поражения ствола, но не вестибулярного аппарата. При ишемии ствола часто удается вызвать позиционный нистагм. Отличить центральное поражение от периферического помогает проба Нилена-Барани (см. табл. 4.4). Вестибулярное головокружение лечение головокружение нарушение равновесия могут также возникать при поражении ствола мозга иной этиологии, например при рассеянном склерозе (см. гл. 13) или опухолях (см. гл. 11).
2. Лечение преходящей ишемии ствола мозга рассматривается в гл. 10.
З. Мозжечковый инсульт
1. Клиническая картина. Поражение мозжечка вследствие ишемии или кровоизлияния в бассейне задней нижней мозжечковой артерии может проявляться тяжелым вестибулярным головокружением лечение головокружение нарушением равновесия, которые легко принять за симптомы острого вестибулярного нейронита. Иногда поражение ограничивается полушарием мозжечка, лечение головокружение в этом случае признаков поражения бокового отдела продолговатого мозга (дизартрия, онемение лечение головокружение парез мышц лица, синдром Горнера лечение головокружение др.) нет. Инфаркт в бассейне верхней мозжечковой артерии вызывает абазию лечение головокружение атаксию, которые обычно не сопровождаются выраженным головокружением.
2. Диагностика. Нарушение равновесия с тенденцией к падению в сторону поражения наблюдается при повреждении как вестибулярной системы, так лечение головокружение полушарий мозжечка лечение головокружение не помогает в дифференциальной диагностике. Центральный альтернирующий нистагм, быстрая фаза которого направлена в сторону взора, лечение головокружение гемиатаксия свидетельствуют в пользу поражения полушария мозжечка.КТпозволяет диагностировать кровоизлияние в мозжечок, однако может не выявить инфаркт (особенно если исследование проводится сразу после появления симптомов). Более надежный метод диагностики инфаркта мозжечка -МРТ.
3. Течение. Мозжечковые инфаркты лечение головокружение кровоизлияния часто имеют ограниченные размеры, лечение головокружение исход благоприятен. Как правило, происходит постепенное восстановление, лечение головокружение остаточный дефект бывает минимальным. Более обширные очаги, сопровождающиеся отеком мозжечка, могут вызвать сдавление ствола лечение головокружение четвертого желудочка. Это тяжелое осложнение требует хирургической декомпрессии, однако его можно предотвратить с помощью своевременной дегидратации, поэтому при мозжечковых инсультах крайне важны ранняя диагностика лечение головокружение тщательное наблюдение в острой фазе.
И. Осциллопсия - иллюзия колебания неподвижных предметов. Осциллопсия в сочетании с вертикальным нистагмом, неустойчивостью лечение головокружение вестибулярным головокружением наблюдается при краниовертебральных аномалиях (например, синдроме Арнольда-Киари) лечение головокружение дегенеративных поражениях мозжечка (в том числе при оливопонтоцеребеллярной атрофии лечение головокружение рассеянном склерозе). Баклофен (агонистГАМК) эффективен, если осциллопсия сопровождается периодическим альтернирующим нистагмом. Препарат назначают по 10-20 мг 3 раза в сутки. При поражении ствола мозга лечение головокружение мозжечка осциллопсия иногда уменьшается под действием клоназепама.
К. Вестибулярная эпилепсия. Головокружение может быть ведущим проявлением простых лечение головокружение сложных парциальных припадков, если они возникают в вестибулярных зонах коры (верхней височной извилине лечение головокружение ассоциативных зонах теменной доли). Головокружение в этом случае нередко сопровождается шумом в ухе, нистагмом, парестезиями в контралатеральных конечностях. Приступы обычно кратковременны, лечение головокружение их легко можно спутать с другими заболеваниями, проявляющимися вестибулярным головокружением. В большинстве случаев подобные припадки сочетаются с типичными проявлениями височной эпилепсии. Диагноз подтверждают измененияЭЭГ. Лечение: противосудорожные средства или резекция пораженного участка мозга.
Л. Мигрень (см. также гл. 2, п. II).
1. Клиническая картина. Головокружение может быть ведущим симптомом базилярной мигрени. Во время приступа отмечаются также зрительные лечение головокружение чувствительные нарушения, нарушения сознания, интенсивная головная боль.
2. Диагностика. Повторяющиеся приступы вестибулярного головокружения (в отсутствие других симптомов) могут быть проявлением диссоциированной мигрени. Диагноз мигрени в этом случае возможен лишь при исключении всех других причин; он более вероятен, если имеются лечение головокружение другие проявления этого заболевания.
3. Лечение. Эффективность средств, применяющихся для профилактики мигрени (например, пропранолола или амитриптилина), не определена.
М. Хроническая вестибулярная дисфункция
1. Общие сведения. Мозг способен корректировать нарушенную связь между вестибулярными, зрительными лечение головокружение проприоцептивными сигналами. Благодаря процессам центральной адаптации острое головокружение независимо от его причины обычно проходит в течение нескольких дней. Однако иногда вестибулярные расстройства не компенсируются из-за повреждения структур мозга, отвечающих за вестибулоокулярные или вестибулоспинальные рефлексы. В других случаях адаптация не происходит из-за сопутствующих нарушений зрения или проприорецепции.
2. Лечение. Постоянное головокружение, нарушение равновесия лечение головокружение координации движений могут стать причиной инвалидизации больного. Медикаментозная терапия в таких случаях обычно малоэффективна. Больным со стойкой вестибулярной дисфункцией показан комплекс специальных упражнений (вестибулярная гимнастика).
а. Цели упражнений
1) Уменьшить головокружение.
2) Улучшить равновесие.
3) Восстановить уверенность в себе.
б. Стандартный комплекс вестибулярной гимнастики
1) Упражнения на развитие вестибулярной адаптации основаны на повторении определенных движений или поз, вызывающих головокружение или нарушение равновесия. Считается, что это должно способствовать адаптации вестибулярных структур мозга лечение головокружение торможению вестибулярных реакций.
2) Упражнения для тренировки равновесия строятся таким образом, чтобы улучшить координацию движений лечение головокружение использовать информацию от различных органов чувств для улучшения равновесия.
IV. Диагностика лечение головокружение лечение заболеваний, сопровождающихся нарушением равновесия
(см. табл. 4.2 лечение головокружение табл. 4.3)
А. Множественная сенсорная недостаточность
1. Общие сведения. При нарушении проприорецепции ног развиваются выраженная неустойчивость, неуверенность лечение головокружение шаткость при ходьбе («пьяная» походка). Возникающее ощущение неустойчивости больные часто называют «головокружением». Причиной нарушения проприорецепции часто бывают полинейропатии или миелопатии (вследствие дефицита витамина B12, шейного спондилеза, спинной сухотки). Поскольку в пространственной ориентации лечение головокружение поддержании равновесия важную роль играет зрение, головокружение лечение головокружение неустойчивость часто усиливаются в темноте.
При одновременных нарушениях зрения (при катаракте или дегенерации желтого пятна), экстрапирамидных расстройствах, ортостатической гипотонии или вестибулярной дисфункции даже легкие нарушения проприорецепции приводят к выраженным нарушениям равновесия (синдром множественной сенсорной недостаточности).
2. Лечение должно быть по возможности направлено на основное заболевание. Необходима консультация специалиста поЛФК. Чтобы избежать падений, во время ходьбы следует пользоваться палочкой или другими приспособлениями. В ночное время рекомендуется оставлять ночник, при свете которого больному легче добраться до туалетной комнаты. Проводится также вестибулярная гимнастика.
Б. Заболевания мозжечка (алкогольная мозжечковая дегенерация лечение головокружение другие дегенеративные поражения, опухоли, инфаркты) лечение головокружение экстрапирамидные расстройства (паркинсонизм, прогрессирующий надъядерный паралич) часто приводят к нарушению равновесия, которое больные нередко определяют как «головокружение».
В. Шванномы лечение головокружение другие опухоли мостомозжечкового угла
1. Общие сведения
а. Шванномы (опухоли из шванновских клеток), называемые также невриномами, обычно растут из преддверно-улиткового нерва в области внутреннего слухового прохода. По мере того как опухоль постепенно прорастает мостомозжечковый угол, последовательно появляются все новые симптомы:
1) Снижение слуха, шум в ухе лечение головокружение легкое нарушение равновесия.
2) Головная боль.
3) Выраженное нарушение равновесия лечение головокружение координации.
4) Поражение соседних черепных нервов (онемение лечение головокружение парестезия лица, слабость мимических мышц).
5) Симптомы повышенияВЧД. Первым симптомом заболевания, как правило, бывает одностороннее снижение слуха, иногда сопровождающееся шумом в ухе, однако больные часто не придают этому значения лечение головокружение обращаются за помощью только при появлении головной боли, нарушения равновесия или головокружения.
б. Менингиомы, эпидермоидные опухоли лечение головокружение другие новообразования тоже могут локализоваться в области мостомозжечкового угла, проявляясь сходной симптоматикой.
2. Диагностика. Запущенные неоперабельные шванномы преддверно-улиткового нерва вызывают тяжелую инвалидизацию. Поэтому важна ранняя диагностика опухоли - на стадии, когда ее удаление безопасно лечение головокружение не оставляет грубого дефекта. Поэтому у всех больных с нейросенсорной тугоухостью (особенно если она сочетается с вестибулярными нарушениями) необходимо исключить опухоль мостомозжечкового угла.
а. При неврологическом обследовании нередко обнаруживается только снижение слуха. Из других симптомов чаще всего выявляются ослабление роговичного рефлекса, нистагм, гипестезия лица.
б. Аудиологическое исследование позволяет отличить поражение улитки от ретрокохлеарных нарушений (см. табл. 4.1). Для последних характерны нарушение разборчивости речи в сочетании с повышением порогов восприятия тонов, отсутствие феномена ускоренного нарастания громкости звука, угасание тона лечение головокружение снижение акустического рефлекса.
в. Лучший метод диагностики опухолей задней черепной ямки - МРТс гадолинием, позволяющая выявлять даже маленькие интраканаликулярные опухоли.
г.КТс высоким разрешением при малой толщине среза (св/вконтрастированием или без него) тоже позволяет диагностировать опухоли задней черепной ямки, но не выявляет относительно небольших интраканаликулярных новообразований.
3. Лечение. При большинстве опухолей мостомозжечкового угла показана резекция. Шванному преддверно-улиткового нерва в значительной части случаев можно удалить, сохранив функцию лицевого нерва (см. гл. 11, п. IV.Д.3.а.3). При небольших опухолях (менее 2 см в диаметре) иногда удается сохранить также слух. Поскольку опухоль растет медленно, у пожилых иногда можно не спешить с хирургическим вмешательством, лечение головокружение понаблюдать за состоянием (с помощьюКТилиМРТ).
Г. Нарушения равновесия, вызванные лекарственными средствами. Нарушение равновесия, головокружение лечение головокружение другие симптомы поражения лабиринта могут быть следствием токсического действия различных лекарственных средств (см. табл. 4.5). Лекарственные интоксикации обычно вызывают симметричный взоропаретический нистагм. При взгляде вбок глаза медленно возвращаются к средней линии, после чего следует быстрое обратное движение в направлении взгляда.
1. Противосудорожные средства. Большинство широко используемых противосудорожных средств (фенобарбитал, фенитоин, этосуксимид, примидон, карбамазепин) вызывают вестибулярные симптомы (нистагм, головокружение) лечение головокружение атаксию, если их концентрация в крови достигает токсического уровня. Симптомы обычно исчезают при отмене препарата лечение головокружение снижении его концентрации в крови.
2. Алкогольное опьянение обычно сопровождается шаткой походкой лечение головокружение дизартрией, что, вероятно, связано с дисфункцией мозжечка. Столь же часто отмечаются позиционный нистагм лечение головокружение позиционное головокружение. По-видимому, позиционное головокружение обусловлено различной скоростью проникновения этанола в купулу лечение головокружение эндолимфу, что вызывает преходящие изменения чувствительности к гравитации.
3. Салицилаты. Первые симптомы отравления - шум в ухе лечение головокружение вестибулярное головокружение. Возможно также снижение слуха, тесно коррелирующее с уровнем салицилата в крови. При появлении этих симптомов у больных, длительно получающих большие дозы салицилата, препарат отменяют или уменьшают его дозу. Вестибулярные нарушения лечение головокружение снижение слуха проходят через 2-3 сут после отмены.
4. Аминогликозиды обладают выраженной ототоксичностью (см. табл. 4.6), вызывая одновременно слуховые лечение головокружение вестибулярные расстройства. Стрептомицин, гентамицин лечение головокружение тобрамицин обычно вызывают вестибулярные нарушения, лечение головокружение амикацин, канамицин лечение головокружение неомицин - слуховые. Аминогликозиды повреждают волосковые клетки внутреннего уха. Ототоксичность прямо зависит от концентрации препарата в крови лечение головокружение длительности лечения.
а. Больные редко жалуются на головокружение, чаще их беспокоит нарушение равновесия, усиливающееся в темноте, когда невозможен зрительный контроль. Другой частый симптом - осциллопсия, возникающая вследствие нарушения вестибулоокулярных рефлексов лечение головокружение проявляющаяся преимущественно при движениях головы. Реакции на холодовую пробу постепенно снижаются с обеих сторон.
б. Тугоухость (вначале на звуки высокой частоты) иногда появляется позже, чем вестибулярные нарушения.
в. Лечения при поражении лабиринта не существует. После отмены антибиотика улучшение обычно наступает в течение нескольких дней, однако выздоровление может затянуться на год лечение головокружение более, лечение головокружение у некоторых больных, особенно пожилых, оно может не наступить вовсе.
г. Профилактические меры позволяют предотвратить ототоксический эффект аминогликозидов. Необходимо тщательно следить за суточной дозой, длительностью терапии лечение головокружение концентрацией препарата в крови. Это особенно важно при почечной недостаточности, когда нарушается экскреция аминогликозидов. Во время лечения регулярно исследуют вестибулярную лечение головокружение слуховую функции. При первых симптомах ототоксичности препарат отменяют.
V. Гипервентиляционный синдром лечение головокружение психогенное головокружение
А. Гипервентиляционный синдром - нередкая причина головокружения. Приступы гипервентиляции вызываются тревожностью или иными аффективными расстройствами.
1. Общие сведения. Гипервентиляция приводит к гипокапнии, алкалозу, сужению мозговых сосудов лечение головокружение снижению мозгового кровотока. Больные жалуются на неопределенное ощущение дурноты, часто сопровождающееся парестезией губ лечение головокружение пальцев, чувством нехватки воздуха, потливостью, ознобом, сердцебиением лечение головокружение страхом. Провокационная проба с трехминутной гипервентиляцией имеет не только диагностическое, но лечение головокружение важное психотерапевтическое значение, так как больному становится понятным происхождение симптомов.
2. Лечение. Прежде всего необходимо убедить больного в том, что его заболевание не опасно. В тяжелых случаях показаны консультация психиатра лечение головокружение психотерапия. Приступы гипервентиляции можно купировать, предложив больному подышать в мешок (при этом он будет вдыхать выдыхаемый им же углекислый газ, что предотвращает гипокапнию лечение головокружение алкалоз).
Б. Психогенное головокружение
1. Общие сведения. При некоторых неврозах лечение головокружение психозах возникает головокружение, не похожее ни на одно из известных состояний (вестибулярное головокружение, обморок или нарушение равновесия) лечение головокружение не воспроизводимое ни при одной из описанных выше провокационных проб. Головокружение отмечается примерно у 70% больных с ипохондрическим неврозом лечение головокружение более чем у 80% с истерическим неврозом. Головокружение у таких больных часто длится годами лечение головокружение бывает постоянным, лечение головокружение не эпизодическим. Многие из них называют «головокружением» общую слабость, нарушение внимания, ощущение неясности в голове.
2. Тревожность или депрессия не обязательно указывают на психогенное головокружение, так как они часто бывают не причиной, лечение головокружение следствием острых лечение головокружение хронических вестибулярных нарушений. Во время сильных приступов вестибулярного головокружения может возникать ощущение приближающейся смерти.
3. Лечение
а. Больного необходимо убедить в отсутствии опасного заболевания, что возможно лишь при доверительных отношениях с врачом. Однако больных часто не удовлетворяет заключение о психогенной природе их заболевания, лечение головокружение услышав, что у них «нет ничего серьезного», они настойчиво продолжать искать у себя тяжелый недуг, обращаясь к одному врачу за другим. Необходимо тактично лечение головокружение доступно разъяснить характер нарушения, проявить максимальное участие лечение головокружение обеспечить постоянное наблюдение.
б. Бензодиазепины (диазепам, лоразепам или оксазепам) особенно эффективны при острой тревожности. У больных с ипохондрическим или истерическим невразделы
срочный перевод
электро лаборатория
thuraya
холодильник либхер
скс
билет балет
поставщик вина
банковский сейфовые ячейка
этикетировщик
оркестр креольский танго
проведение анкетирование
монетница
ленинградский вокзал билет
озонатор воздуха
фирменый цвет
информационный валаам
телефонный обзвон
сервис холодильник
контейнерный автозаправка
витрина мороженый
kiev apartaments service
протеин
универсам красный площадь
восстановление удаленный информация
зубной боль
педагогика психология
силуэт слименд лифт
mobil pegasus
стенд
уничтожение данный
кофе колониальный товар
эдас-134 аденома предст.ж-зы
фмс
корпоративный иностранный
медицинский перевод
рассылка адрес
укв радиосвязь
гравировальный бур
градирня вентиляторные грд
sharp ar-m205
сглаз
предохранитель пкн
купить пк
сканер штрихкодов
8800 gold edition
sharp ar-m205
ротационный rvg
нард скачать бесплатный
mobihel краска
инвертор
силуэт слименд лифт
холодильный камера
вытяжка
холодильник дешево
врач акушер гинеколог
электроинструмент metabo
санфаянс
квн съемка
trinity hi-fi
сэндвич кофе-бар
rittal
доставка кулеров
рак простата
охота быкова
герб рф
создание анимационный клип
нейминг
лечение папиллома
тач-скрин монитор
кайт пилотажный
компания петрокатридж
измеритель температры
производственный тара
легранд
лечение головокружение